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入会申し込みフォーム

 賛助会員(旧 個人会員)・特別会員(旧 賛助会員)として入会を希望される場合は、このページから入会の申し込みができます。
 JDS事務局にて、このフォームの受信を確認し次第、登録のお手続きを開始します。
 フォームの送信後、ご入力いただいたメールアドレスに確認のメールが届きますので、ご覧いただきますようお願いします。
 なお、ご登録の際には必ず会則(定款)をあらかじめご覧ください。


手順

(1)必須の項目すべてにご入力ください。
        ※特別会員入会をご希望の方は、ご本人(お子様)のお名前及び生年月日の欄に、
           特別会員ご本人のお名前と適当な月日(入力日など)をご入力ください。
(2)入力漏れや間違いがないかどうか確認後、ページの最後の「確認」ボタンを押して送信してください。
(3)確認後、こちらからメール等にてご連絡します。

*印は必須項目です。
お立場*<賛助会員(旧 個人会員)>
親     ダウン症のあるご本人

<特別会員(旧 賛助会員)>
親以外の親族     医療関係者     福祉関係者     その他
詳細(例:兄、助産師、教諭など)
会員の種類* 賛助会員(旧 個人会員)     特別会員(旧 賛助会員)
会員になる方の*お名前     
ふりがな  
入会登録希望月*
例:2012/07/01(半角英数字)
会員になる人の性別* 男     女
ご住所*〒   例:1620051(半角ハイフンなし)

都道府県から正確にお願いします。
電話番号*
昼間連絡可能な電話番号を半角英数字で。
FAX番号
半角英数字で。
E-mailアドレス*
半角英数字で。
ご本人様の*
(お子さま)
お名前     
ふりがな  
ご本人様の生年月日*
(お子さま)

生年月日を西暦で半角英数字でご入力ください。
例:1989/12/21(半角英数字)
ご本人様の性別*
(お子さま)
男     女
併発症(合併症)はありますか?
ご意見・ご要望等がございましたら入力ください

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